Anüste birkaç tip malign tümör görülmektedir. Gastrointestinal sistem malign tümörleri arasında yüzde 1,5, kolorektal kanserler arasında % 2 oranında görülürler.
Anal kanal tümörlerinin de birkaç histolojik tipi bulunmaktadır. Epidermoid (skuamöz) (yüzde 60) ve mukoepidermoid karsinom, Transisyonel-kloakojenik (basaloid) karsinom (yüzde 25), adenokarsinom ve malign melanom (% 14) bu bölgede görülen tümör tipleridir.
Genel klinik tabloda, kanama, kitle, kaşıntı, tenesm, akıntı, ağrı veya ağrılı dışkılama şikayetleri bulunabilir. Barsak alışkanlığında değişiklik, inkontinans, pelvik ağrı, rektovaginal fistül (vajenden dışkı ve gaz gelişi) ileri evre lezyon belirtileridir.
Perianal bölge ve rektal muayene tanı için önemlidir.
Hastanın prognozu ve tedavi planlaması açısından evreleme önemlidir. Bu amaçla özellikle bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRI) pelvis, anorektal bölge, ve sfinkter tutulumu hakkında bilgi verir. Bunun yanında Endorektal ultrasonografi (ERUS) diğer görüntülü yöntemlerle birlikte invazyon derinliği, sfinkter tutulumu ile ilgili değerlendirmeye detaylı olarak yardımcı olur.
Anal kenardaki skuamöz hücreli tümörlerde Geniş eksizyonel tedavi, (sekonder iyileşme, gref veya rotasyon flebi) yeterli olabilmektedir. T1 tümörler için eksizyon veya radyoterapi diğer bir kombine tedavi seçeneğidir.
Cerrahi tedavi yaklaşımında mukoza ve submukoza veya hafif sfinkter tutulumu olan tümörlerde geniş lokal eksizyon uygulanabilir. Derin sfinkter tutulumunda Abdominoperineal rezeksiyon uygun görülmektedir.
Kasık lenf diseksiyonu ve pelvik lenfadenektomi bu tümörlerin lenfatik yayılımları göz önüne alındığında uygulanan ek cerrahi uygulamalar içinde sayılabilirler.
Nigro protokolu olarak isimlendirilen ve primer olarak kombine radyo ve kemoterapi uygulaması diğer bir primer tedavi yaklaşımı olarak göze çarpmaktadır.
Anal melanomlar, bütün malign melanomlar arasında % 0,2, anorektal tümörler içinde de % 0,5 oranında görülürler. Melanomlar distal rektumda da primer olarak görülebilirler.
Mezenterik lenf nodlarına metastaz yapabilir. Abdominoperineal rezeksiyon standart tedavi olarak kabul görmektedir.
İntraepidermal olarak yayılmaya eğilimli bir intraepidermal skuamöz hücreli kanserdir. HPV virus infeksiyonu ile yakın ilgilidir ve anal intraepitelial neoplazi (AIN) gibi anal skuamöz hücreli kansere öncülük eder.
Geniş lokal eksizyon uygulanabilir. Radikal cerrahi tedavi (abdominoperineal rezeksiyon) bunun yetersiz kaldığı durumlarda uygulanabilir.
Paget hastalığı
Memede tanımlanan paget hastalığına benzer patolojinin anuste görülen bir formudur. Oldukça nadirdir. Ülser, akıntı, kaşıntı, kanama ve ağrı şikayetleriyle birlikte eksema benzeri belirtiler olabilir. İnvaziv kanser tespit edilemediğinde oral retinoid kullanımı önerilebilir. Altta yatan malignite dikkatlice araştırılmalıdır. İnvaziv malignite durumunda abdominoperineal rezeksiyon yapılabilir. Noninvaziv kanser durumunda geniş lokal eksizyon uygulanabilir.
Anal bölgede az görülmesine karşın ciltte en yaygın malignitedir. Lokal eksizyon yeterli bir tedavidir. Geniş ve infiltre lezyonlar için abdominoperineal rezeksiyon önerilebilir.
Akantosis nigrikans :
Abdominal kanserli olgularda yüz, boyun, aksilla, dış genital organlar, uyluk iç yüzleri, göbek ve anus cildinde gri, hafif ıslak kabalaşma ile kendini gösteren pigmentli, hiperkeratotik alanlar şeklinde kendini gösterir. Kaşıntı en sık şikayettir. Alttaki malignite sıklıkla (% 60) mide kaynaklıdır. Tedavi primer hastalığa göre belirlenir.
Lökoplaki :
Mukoid membranöz epitelin beyaz renkli kalınlaşmasıdır. Kanama, akıntı ve kaşıntı en sık belirtilerdir. Basit eksizyon sonrası nüks sıktır. Geniş ve greftli eksizyonda uygulanabilir.
Mikosis fungoides :
Genellikle lenforetikuler sistem malignitesinin (T hücre malignitesi) fatal deri belirtileri şeklinde kendisini gösterir. Tedavi orijinal hastalığa göre yapılır.
Lösemik deri :
Nadir bir durumdur. Bazen malignitenin ilk belirtisi olabilir.
Anal intraepitelyal naeoplazi:
Skuamöz hücreli kanser öncüsü olarak kabul edilir. Genellikle HIV (+) ve AIDS hastalarında rastlanmaktadır. Hastalarda dikkatli gözlem yanında lokal eksizyon uygulanabilir.
Rektal prolapsus rektumun tüm katlarıyla anal kanaldan dışarıya doğru çıkması veya sarkması olarak tanımlanabilir.
Rektal prolapsus yaşlı kadınlarda sık olarak görülür.
Prolapsusun gelişiminde uzun süreli konstipasyonlara bağlı olarak sürekli ıkınma, buna bağlı oluşan pudental sinir hasarı (İnternal ve eksternal anal sfinkterin zayıflaması), ileri yaş veya çok doğum sırasında oluşan pudental nöropati sayılabilir. Nörolojik hastalıklar (konjenital, kauda equina, spinal kord hasarı). Gevşek anus, levator ani kasının diastazı, rektumun sakruma fiksasyon eksikliği, yatrojenik sfinkter hasarları da diğer nedenler arasındadırlar.
Hastanın anamnezinde genellikle defekasyon sırasında veya sürekli olarak anusten dışarı doğru çıkan bir kitle şikayeti vardır.
Hastanın ıkınması sırasında dışarı çıkan rektumun görülmesi ile tanı konur. Mukozal prolapsusta prolabe olan segmentin büyüklüğü genellikle 5 cm altındadır. Rektal prolapsusta segment genellikle 5 cm.’den büyüktür.
Acil durumlarda dışarda kalan ve redükte edilemeyen prolabe rektum hafif lokal anesteziklerin yardımı ile redükte edilebilir.
Rektal prolapsusta cerrahi girişim prensip olarak kabul gören tedavi yöntemidir.
1-Anüsün daraltılması, “Thiersch” yöntemi olarak bilinir.
2- Derin douglas poşunun kapatılması, “Moschowitz” yöntemi olarak bilirir.
3- Pelvis tabanının tamiri, “Roscoe Graham” ameliyatı olarak bilinir.
4- Barsak rezeksiyonunda, abdominal olarak sigmoid kolonun rezeksiyonu uygulanabilir.
5- Rektumun sakruma tespiti ve asılması “rektopeksi”, (Ör: “Ripstein” ameliyatı) birçok şekillerde uygulanabilmektedir.
6- Perineal yaklaşımlarla anusun değişik prostetik materyellerle kalınlaştırması veya rektum mukozasında uygulanan değişik bir plikasyon işlemi (Delorme ameliyatı) diğer rektal prolapsus işlemleri olarak uygulamada görülmektedirler.
Günümüzde genel durumu uygun hastalarda abdominal rektopeksi işlemleri (rezeksiyonla birlikte olabilir), nüks açısından (< % 10) kabul edilebilir görünmektedir. Anal çevresel implant (Thiersch) işlemleri günümüzde pek kullanılmamaktadır.
Rektum içerisinde rektosigmoid bölgeden aşağı doğru ve dışarı çıkmayan intusussepsiyon (invaginasyon) durumu diğer bir ilginç lezyondur. Genellikle kadınlarda görülür.
Defekografi, patolojiyi en iyi gösteren incelemedir.
Rektumun sakruma asılarak tespit edilmesi tedavi yöntemi olarak kullanılabilir. Rektumun rezervuar kapasitesinin azaltılması ve fazla mukozanın çıkarılması da uygulanan tedavilerdendir. Sigmoid kolon ve rektosigmoid bölgenin rezeksiyonu (anteriyor rezeksiyon) diğer bir tedavi seçimidir.
Genellikle rektum ön duvarında ülsere ve hiperemik lezyonla seyreden bir patolojidir ve kadınlarda daha sık görülürler.
Sidmoidoskopide hiperemik kenarlı ülser görülür.
Defekografi patolojinin nedeninin araştırılmasında kullanılır.
Soliter rektal ülserli hastaların tedavisi zorluklar gösterir. Transanal lokal eksizyon uygulanan tedaviler arasında görülmektedir. Transanal “Delorme” işlemi de uygulanan yöntemler arasında görülmektedir.
Normal kişilerde defekasyon sırasında perineal konkavite korunur. Ancak bazı durumlarda bu değişebilir ve perine pubisle koksiks arasına çizilen hattın 3-6 cm altına kadar iniş gösterebilir. Pelvis tabanı kaslarında (Levatorlar) hasar sonucunda oluşur. Tenezm, zor defekasyon ve inkontinans bulunabilir. Tedavide öncelikle medikal önlemler kullanılır. İnkontinans varlığında pelvik taban tamiri gerekebilir. Rezeksiyon, rektopeksi diğer işlemler olarak kullanılabilir.
Rektumun ön duvarının vaginaya ve ileri dönemlerinde de buradan dışarı doğru çıkıntı yapmasıdır.
Pelvik ağrı, vaginada veya dışa doğru çıkan şişlik, sürekli baskı hissi şikayetleri olabilir. Tam dışkılama olmaması ve hastanın vajen arka duvarına baskı yaparak dışkılama işlemine yardım etmesi de önemli şikayetlerdendir.
İnspeksiyon ve rektal tuşe ile tanı konabilir. Defekografi rektoseli, derecesini ve eşlik eden diğer rektal patolojileri de göstermesi açısından önemlidir (resim-5). Defekografide genellikle 2 cm üzerinde olan rektoseller klinik açıdan önemlidirler.
Transrektal veya transanal yolla yapılan yaklaşımlar ile fazla rektal mukozanın kesilerek pelvik kas tamiri yöntemleri de günümüzde kullanılmaktadır.
Anal sfinkter sistemlerinin, dışkı ve gaz çıkartılışını uygun zaman ve yerde olabilecek şekilde kontrol etme görevleri çok önemlidir. Bu fonksiyondaki bozukluklar anal/fekal inkontinans olarak belirlenirler.
Doğum travmaları en sık nedenlerdendirler.
Hastadaki inkontinans yakınmasının derecelendirilmesi için “inkontinans skorlama” sistemleri geliştirilmiştir. Bu sınıflandırmalar içinde en sık kullanılanı “Cleveland kliniği sistemi” olarak göze çarpmaktadır. (Tablo – 1).
Hastanın klinik, fonksiyonel ve yapısal durumu belirlenmelidir. “Pasif inkontinans-ıslanma” hastanın farkında olmadan kaçırması olarak tanımlanabilir. Genellikle internal sfinkter problemleri ile ilgilidir. “Acil dışkılama” ve “acil tutamama” gibi durumlar ise genellikle eksternal sfinkter ile ilgilidir. “Dışkılama sonrası ıslanma” yetersiz rektal boşaltım ile ilgilidir.
Anorektal manometri, anorektal mukozal elektrostimulasyon, rektal balon insuflasyon testi, “Pudental sinir terminal motor latensi” testi fonksiyonel durumu belirler.
Konservatif yaklaşımlarda pet konulması, “biofeedback”- dışkılama eğitimi, anal tıkaç, diyet düzenlemeleri, elektrikle sfinkter uyarımı, sfinkter eksersizleri ve ısı kontrollu radyo-frekans cihazı (SECCA) kullanılabilir. Cerrahi olarak sfinkter tamiri veya sfinkter fonksiyonuna yardımcı girişimler uygulanabilir. Sentetik yapay sfinkter takılması, sacral sinir uyarıcı yerleştirilmesi ile birlikte anal doku miktarını arttıran madde injeksiyonları uygulanabilir.
Tüm Hakları Saklıdır. Bu sitede yer alan bilgilerin hiç biri tedavi amaçlı olarak hazırlanmamıştır. Sitede anlatılan hiç bir tedavi şeklini kesinlikle doktor kontrolünde deneyiniz. Aksi takdirde doğacak herhangi bir problemden hiç bir şekilde site yönetimi ve turgutipek.com sorumlu değildir. Bunun haricinde ise izin almaksızın sitede yer alan hiç bir materyal paylaşılamaz! Paylaşanlar ve dağıtanlar hakkında yasal işlem yapılacaktır!..
