Rektum Kanseri

Kolorektal kanser ( KRK) gelişiminde etkili olan değişik “risk faktörleri”nin varlığı bilinmektedir. Bunlar; yaşın 50 nin üzerinde olması – yağdan zengin, posadan fakir diyet – “Senkron” (eş zamanlı) veya “metakron” (daha sonra gelişmiş) kolorektal adenom veya KRK varlığı – ailede görülen kanser olgularıyla, diğer aile ferdlerinin olası kanser riskini ilişkilendiren, “Amsterdam-I” “Amsterdam-II” ve “Bethesta kriterleri” ile ifade edilen “Herediter risk faktörleri” – Ülseratif kolit ve Crohn hastalığının ileri dönemlerinde gelişen “KRK gelişme riski” olarak sayılabilir.

Gelişmiş toplumlarda 100 000’de 50 sıklık ile görülen ve tüm kanserler arasında 4. sırada yer alan KRK’lerin, yaklaşık yüzde 20’sini Rektum kanseri (RK) oluşturur. Rektumu kolon’dan ayıran ana özellik, yerleşiminin farklılığıdır. 

RK leri, makroskopik patoloji açısından bakıldığında çoğunlukla “polipoid (vejetan) – ülseröz – infiltratif” tiplerde görürüz, en az rastlanan infiltratif tiplerdir. Mikroskopik olarak ise %98’i “adenokanser”dir. 

Belirtiler

RK’li hastaların bir kısmı, hastalık ileri evreye ulaşıncaya kadar belirtisiz kalabilecekleri gibi, dışkılama düzeninde değişiklik (yeni ortaya çıkmış kabızlık veya ishal, tekrarlayan), rektal kanama, dışkı çapında azalma, dışkılama güçlüğü ve benzeri şikayetlerle hekime başvurabilirler. Perianal ağrı- anal sfinkter, sinir dokuları veya kemik tutulumunu, tenezm (ağrılı dışkılama hissi) ise büyük hacimli bir tümörün yol açtığı rektal kapasite azalmasını düşündüren, bir anlamda “ilerlemiş hastalık” belirtileridir. Bu bölgeden geçişi engelleyen darlıklar ise karında şişlik, bulantı, kusma ve kolik biçimli ağrılara sebep olurlar. Bazı olgularda rektum, tümör kitlesi ile tıkanabilir ve “barsak tıkanması” tablosu gelişebilir.

RK’ne bağlı olarak en sık rastlanan belirti dışkılama alışkanlığındaki değişiklik, ikinci sıklıkta ise rektal kanama’dır.

“Parmakla” veya “endoskopi” ile anal kanal ve rektumun muayenesinde tümör tespit edilebilir.

Kesin tanı

“Endoskopi” ve “biopsi ile konulur.

Ameliyat öncesi karsinoembriyonik antijen (CEA) ölçümü yapılarak, ameliyat sonrası takiplerde kıyaslama için kullanılır.

En önemli prognostik gösterge, teşhis esnasında “tümörün yaygınlık” derecesidir. İn situ karsinom (Tis), “yüksek grade displazi” olarak da kabul edilmektedir ve lenf nodu invazyonu görülmez. Barsak duvarına sınırlı (T1, T2) tümörlerde lenf nodu metastazı sırasıyla %5 ve %20 oranında görülürken rektum duvarını tamamen kaplayan ve komşu yapılara da taşan tümörlerde (T3, T4) lenf nodu tutulumu %50’yi aşmaktadır. Tutulan lenf nodu sayısı 4’ü aştığında, prognoz olumsuz etkilenir. KRK’de en sık rastlanan uzak metastaz karaciğerde görülür ve portal ven dallarının invazyonu yoluyla hematojen yayılıma bağlıdır.

Tablo-1: TNM sınıflaması

Evre	Tümör yayılımının sınırları		Sağkalım         5 yıl
A	Mukoza-submukozaya sınırlı	seroza tutulmamış	lenf nodları (-)	0
B1	Müskülaris propriaya girmiş	seroza tutulmamış	lenf nodları (-)	%67
B2	Müskülaris propriayı tutmuş	serozaya ulaşmış	lenf nodları (-)	%54
C1	Müskülaris propriaya girmiş	seroza tutulmamış	lenf nodları (+)	%43
C2	Müskülaris propriayı tutmuş	serozaya ulaşmış	lenf nodları (+)	%23
D	Uzak metastaz mevcut	seroza tutulmamış	lenf nodları (-)	%3

 

Bugün için en yaygın kullanılan sınıflama, AJCC/UICC (American Joint Committe on Cancer/Union Internationale Centre le Cancer) tarafından önerilen TNM sistemidir. Burada T tümörü, N lenf nodlarını, M metastazı temsil eder (Tablo-1). TNM sistemine göre “hastalık evreleri” ise, Tablo-2’de verilmiştir.

Tablo-2: TNM’e göre “Evreler”

Evre	TNM	Dukes	Astler Coller	5yıl sürvi
I	T 1-2, N0, Mo	(Dukes A)	(Ast. Coller A, B1)	%70-95
II	T 3-4, N0, M0	(Dukes B)	(Ast. Coller B2)	%54-65
III	Herhangi bir T, N1-3,M0	(Dukes C)	(Ast. Coller C1,C2)	%39-60
IV	Herhangi bir T ve N, M1		(Ast. Coller D)	% 0-16

 

Rektum kanserinin ameliyat öncesi değerlendirilmesinde, amaç; “lokal tedavi” ile “segmenter rezeksiyon” arasında tercih yapmak, ayrıca “ameliyat öncesi kemo-radyoterapi” (neoadjuvant kemo-radyoterapi) yapılacak hastaları seçebilmek için kullanılacak parametreleri belirlemektir. Bir başka tercih de sfinkter koruyucu ve abdominoperineal girişim arasında yapılacaktır.

Fizik muayeneyle belirlenen, tümörün anal sfinktere uzaklığı, tümör boyutu ve invazyon derinliği, tedavi seçiminin “ana belirleyicileri”dir. Bu nedenle, yüzeyel invazif, küçük, histolojik olarak uygun grade’li (orta derecede diferansiye ve lenfovasküler invazyonu olmayan) distal rektum lezyonlarında “lokal eksizyon” önerilebilir.

Ameliyat öncesi evrelemede, klinik belirti ve bulguların yanı sıra, yardımcı muayene yöntemlerinden, endoskopi ve biyopsi’ye ilave olarak; bilgisayarlı tomografi (BT), endorektal ultrason (ERUS), manyetik rezonans (MR) ve Pozitron Emisyon Tomografi’si (PET) kullanılır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Tümörün çevre dokularla ilişkisinin belirlenmesinde, KC metastazların, asit gelişiminin ve loko-regional nükslerin araştırılması konusunda çok yararlıdır

Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Son dekat içinde, rektum tömörlerinin loko-rejyonel büyüme değerlendirmesi için kullanımı yaygınlaşan tanı aracıdır.

 “Hastalığın erken evre” lerinde, ERUS ile T değerlendirmesi daha yüksek doğrulukta sonuç vermekte, incelemeyi yapan kişinin deneyimi doğru evrelemeyi etkilemekte ve deneyim arttıkça doğru evreleme olasılığı artmaktadır. “lokal eksizyon planlanan” olgularda ERUS önerilir. Çevre doku invazyonlarının bulunduğu ilerlemiş olgularda ise, BT – MR daha doğru sonuçlar vermektedir.

Manyetik rezonans (MR)

Bu tetkik ile, tümör ile yağ dokusu arasında elde edilen keskin kontrast sayesinde, rektum duvarındaki tümör yayılımı, BT’ye göre daha iyi değerlendirilebilmektedir.

Pozitron emisyon tomografisi (PET)

Uzak metastazların varlığını araştırmada ve BT ya da MR ile “tümör-nedbe dokusu” ayırımı yapılamadığı hallerde kullanılabilir.

Lokal eksizyonu, distal rektumda yerleşmiş, yüzeyel invazyon (u T-1) ve iyi/orta derecede diferansiyasyon gösteren, vasküler ve lenfatik invazyonu bulunmayan, tümör boyutu 3cm’in altında, lezyonun fikse olmadığı endorektal ultrason ile doğrulanmış ve palpasyon veya ultrasonla saptanabilir perirektal lenf düğümü bulunmayan kanserlerin “küratif tedavisi” için kullanabiliriz.

 “Abdomino-perineal rezeksiyon” gerektiren distal yerleşimli rektum tümörlerinde ameliyat öncesi kemo-radyoterapi önerilir. Ameliyat öncesi (neo-adjuvant kemo-radyoterapi) sonrası tümörün küçülmesi, sfinkter koruyucu bir girişime (low anterior rezeksiyon) imkan tanıyabilir.

Rektum kanseri için “küratif (iyileştirme) amaçlı”, segmenter rezeksiyon cerrahisinde; daima temiz “çevresel eksizyon” sınırları (radial sınır) elde edebilmek ve mezorektum içindeki, tüm tümör yayılımlarını ve tüm perirektal lenf düğümlerini, bozulmamış bir fasya kılıfı içinde çıkarabilmek için, “total mezorektal eksizyon” (TME) uygulanır.

5-6 cm’den daha uzakta olan veya alt sınırı puborektal adaleye dayanmayan tümörlerde ise, sfinkter koruyucu ameliyatlar uygundur.

Cerrahi işlemler – “Radikal Cerrahi”

1–Abdomino-perineal rezeksiyon – (Miles ameliyatı) – (APR)

APR genellikle, alt sınırı ile anal verge arasında 5-6 cm’den az mesafe olan kanserlerde uygulanmaktadır.

2 –Sfınkter koruyucu girişimler–(Anterior/Low anterior rezeksiyon)

Rektumun üst – orta 1/3 bölümünde yerleşmiş kanserlerde ve son dekadlarda gelişen stapler teknolojisi yanında, ameliyat öncesi kemo-radyoterapi ve görüntüleme metodlarındaki gelişmeler ve nüks sebeplerinin daha iyi anlaşılması ile alt 1/3 de yerleşen, iyi seçilmiş bazı kanser olgularında da uygulanabilen girişimlerdir.

Low anterior rezeksiyon’da (LAR) ise, total mezorektal eksizyon hedeflenerek ve mezorektumu saran “fasia propria rekti” kılıfının zedelenmemesi için titizlikle diseksiyon yapılır.

3-Sfinkter koruyucu girişimler – (Kolo-anal anastomoz)

Koloanal anastomoz, özel şartlara sahip bir hasta grubunda yararlı olabilen, teknik olarak güç ve deneyim gerektiren bir girişimdir. Bu grubun bir bölümünü, rektal tümörün puborektal kasa (anorektal bileşke seviyesi) dayandığı, yani tümörün 1/3 distal rektumun en alt seviyesinde bulunduğu, rezeksiyon sonrasında geriye hiç rektum bölümü kalmadığı ve hastaya sfinkter koruyucu bir ameliyat yerine APR uygulanmasının düşünüldüğü olgular oluşturur.

Cerrahi işlemler – “Lokal Tedavi”

1-Lokal eksizyon

Bu yöntemlerin uygulanabileceği hastalar, tüm rektum kanseri olgularının yüzde 3-5 kadarını oluşturur. Ayrıca “stoma”yı kesinlikle reddeden hastalarda da tercih edilebilir.

Bunların en sık uygulananı, “Lokal transanal eksizyon” girişimidir. Anal girim’den 10 cm uzaklığa kadar olan distal bölgenin uygun özellikteki tümörlerinde seçilebilir. “TEM” ise, 10 cm. sınırından daha yukarı yerleşimlerdeki tümörlerde de uygulanabilen, özel aletlerle, transanal yol kullanılarak yapılan, prensip olarak “laparoskopik girişimlere” benzetilebilen, özel deneyim ve pahalı bir alt yapıyı gerektiren yöntemdir (Şekil-1). Her iki yöntemde de; “iyileştirici tedavi” hedeflenmektedir. Çapı 3cm. i geçmeyen bu tümörler, etraf sağlam dokudan 1cm.’lik bölüm bırakılarak, tüm rektum katlarını kapsayacak şekilde, ”temiz cerrahi kesi sınırı” ile eksize edilir. Açıklık çoğunlukla, emilebilen dikişlerle ve enine olarak kapatılır.

Lokal eksizyon sonucunda hastalarda oluşan “lokal nüks”ler, T1 lezyonlar için yüzde 0-18, T2 lezyonlar için yüzde 11-47 seviyesindedir. Lokal nüks oluşan olgularda, tedavi seçeneği “radikal cerrahi metodlar”a dönülmesidir.

 

2-Elektrokoagülasyon

3 -Endokaviter radyoterapi

Palyatif Cerrahi Tedavi

Genellikle karaciğer ve akciğer metastazlı hastalarda metastatik tümörlere yönelik cerrahi, tümörün yerleşimi ve hastanın genel durumu göz önüne alınarak planlanır. Genel durum uygunsa en iyi palyasyon tümörün rezeksiyonu ile sağlanır. 

Nüks rektum kanserinin tanı ve tedavisi

Bu belirtiler arasında perinede veya sakrum üzerinde ağrı, perinede dolgunluk hissi, perineden akıntı, rektal taze kanama, dışkılama alışkanlığında değişiklik, vajinadan kanama, idrar yaparken yanma, idrarda kan, bacakta ağrı ve ödem sayılabilir.

Nüks rektum kanserinin tanı ve evrelemesinde, ilk ameliyatın tipi ile bağlantılı olarak, başlıca BT, MR, transrektal ya da transvajinal ultrasonografi ve rekto-sigmoidoskopiden yararlanılmaktadır. LAR yapılmış olgularda anastomoz hattında endoskop ile saptanan nüksler çoğunlukla pelvis içi nükslerin anastomoz hattındaki uzantısıdır, endoskopla görülenin çok daha fazlası barsak duvarı dışında ve pelvis içinde yer almaktadır.

Yerel-bölgesel nüks oluşturmuş rektum tümörlerinde tedavi şansı ancak yeniden radikal cerrahi girişim ile sağlanmaktadır. Pelvik eksenterasyon veya distal sakrektomi gerektirebilir.

Pelvis yan duvrının tutulumu, siyatik sinir tutulumu, ilyak damarların invazyonu, venöz tıkanıklığı düşündüren bacak ödemi, periton ya da uzak organ metastazları, radikal cerrahinin kontrendikasyonlarını oluştururlar.

Ameliyat öncesi kemo-radyoterapi 

Teorik olarak, ameliyat öncesi kemo-radyoterapi ile, tümörün boyutu ve invazyonun yaygınlığı azalmakta, çıkarılabilirliği (rezektabilite) artmakta, bazen da sınır olgularda sfinkter koruyucu girişim yapılabilmesine imkan sağlamakta, sonuç olarak hastalardaki “lokal nüks” riski en aza inmektedir.

Ameliyat sonrası kemo-radyoterapi

Ameliyat sonrası radyoterapinin, en belli başlı avantajı hastalığın evresi ve yaygınlığının iyice bilinerek tatbik edilmesidir.

Kemoterapi uygulamaları, ameliyat sonrasında da, “nüks” riskini azaltmak için, çoğunlukla RT ile kombine biçimde ve 5-FU’e eklenen ve yukarda bahsedilen diğer kemoterapi ajanları ile birlikte uygulanır.

Tedavi sonrası İzleme

Kolorektal kanserli hastalarda %50 nüks gelişir. Bu nükslerin %80’i primer rezeksiyondan sonraki 2 yıl içinde ortaya çıkacağı için, bu süre içinde ”izleme”nin daha etkin olması gereklidir. Hastalıksız sağ kalım 5 yılı geçerse, bu hastaların sadece %5 kadarında nüks gelişir. İzlenen hastalarda; fizik muayene, serum CEA ve karaciğer fonksiyon testlerinin ölçülmesi, akciğer röntgeni, abdominopelvik BT, ERUS ve kolonoskopi, özellikle ilk iki yıl içinde, yoğun biçimde uygulanır.