Pek çok insanda yemekten sonra hazımsızlık, ekşime ve yemek borusunda yanma yakınmaları mevcuttur. Bu rahatsız edici durum yemek borusuna, hatta ağza kadar gelen yemek ve mide asidi ile belirgindir. Bu durum bazı kişilerde geçici olup, belli bir süre sonra ortadan kalkar. Ancak bazı kişilerde de sık sık oluşan ve oldukça ağrılı bir hastalık halini alır. Bu hastalığı gastroözofageal reflü olarak adlandırıyoruz. Toplumda oldukça sık oranda (yüzde 15-20) gözlenen reflü kadınlarda daha çok görülmesine karşın ciddi yemek borusu hasarı erkeklerde daha fazladır. Yaşlılarda ve çocuklarda oldukça ciddi durumlar oluşturabilir. Önlem alınabilen ve tedavisi mümkün olan bir hastalıktır.
Yemek ile birlikte midede öğütücü işlem amacıyla asit salgılanması başlar. Yemek bitiminde bu salgılanan asidin bir kısmı mideden taşarak yemek borusunu tahriş eder. İşte bu geriye taşmaya “Reflü” adını veriyoruz. Reflü olan asit, yemek borusunda geçici ve kalıcı hasarlar oluşturabilir. Bu tahriş neticesinde oluşan ağrıya “heartburn”, yemek borusunda oluşan hasara ise “özofajit” diyoruz.
Mide yüzeyi aside alışıktır ve asidin tahrip eden etkisini ortadan kaldıracak mekanizmalara sahiptir. Ancak yemek borusunda aside karşı bu tür koruyucu mekanizmalar bulunmaz. Normalde mide ile yemek borusu arasında “alt özofagus sfinkter” dediğimiz kapı görevi üstlenen mekanizma mevcuttur. Bu kapı, yutulan lokmaların yemek borusundan mideye geçişine izin verir ancak mide içeriğinin geri kaçmasını önleyecek mekanizma ile çalışır. Kapıdaki gevşemeler ya da bozukluklar (mide fıtığı-hiatal herni) reflü hastalığının oluşmasının nedenleridir.
Mide içindeki basıncın arttığı durumlarda (çok yemek yenmesi, yemek sonrası yatılması vs.) reflü sıklığı artar.
Reflünün en sık görülen belirtisi göğüste yanmadır. Bazı insanlar bu yanmayı midesinde, boynunda, omuzlarında, hatta sırtında ve kolunda dahi hissedebilir. Kalp ağrısından bazen ayırt edilemez. Genellikle bu nedenle doktora başvururlar.
Göğüs ağrısı nedeniyle koroner anjio yapılıp negatif bulunan yüzde 50 hastada reflü özofajit saptanmıştır. Özofajitte ağrı sıklıkla ani başlangıçlıdır ve saatlerce sürer. Ağrılar uykudan uyandırır, antiasit ve yiyeceklerle hafifler, gıda ve öğünlerle ilişkilidir, sırt üstü yatma ve öne eğilmede hissedilir. Yüzde 50 olguda yanma, ağza yiyecek-içeceklerin gelmesi ve yutma güçlüğü gibi semptomlar eşlik eder. Eforla ilişkisizdir, sıklıkla göğüs kafesi altında ya da sırt bölgesinde hissedilir, yayılım göstermez.
Ağrıya ilaveten ağıza ekşi su gelmesi (regürjitasyon) diğer sık rastlanan belirtidir. Boğazda ve ağızda kötü bir tat bırakır. Genellikle yemek sonrasında, nadiren de yemek sırasında oluşur. Semptomlar sıklıkla yatarken ve uyurken meydana gelir. Karında şişkinlik, geğirti, hıçkırık, gıcık hissi, kronik öksürük, ağız kokusu, ses kısıklığı, ses tellerinde nodül ve astım nöbetleri diğer belirtileridir.
Mide içeriğinin yemek borusuna kaçmamasının en kolay yolu ayakta durmak ya da dik oturmaktır. Reflünün olmaması için yemek sonrası yatarak istirahat edilmemelidir ve yatma zamanının yemekten en az 2 saat sonra olmasına özen gösterilmelidir. Buna rağmen yatınca reflü oluyorsa yatak başının 15-20 cm kaldırılması, baş ve göğüs kısmının yukarıda olması ile reflü önlenebilir.
Sıkı kemerler, korse ve diğer sıkı giysilerden kaçınılmalıdır. Mide üzerine basınç yapacak giysi seçimlerinden vazgeçmemiz gerekebilir.
Aşırı kilolu iseniz zayıflama ile mide üzerindeki basıncı azaltırsınız. Az ancak sık yemek yardımcı olacaktır. Günde 3 öğün yemek yerine 6 öğün fakat daha az yemek reflünün azalmasını sağlayacaktır.
Kahve, alkol, turunçgiller, domates ve yağlı yiyecekler reflüyü artıran yemeklerdir. Bunlardan ya da reflüye neden olduğu düşünülen yiyeceklerden kaçınmak gerekir.
Sigaranın alt özofagus sfinkterini gevşettiği araştırmalarca gösterilmiştir. Sigaranın diğer zararlarının yanı sıra reflüye olan etkisi ile içilmemesi önerilir. Eğer tamamen bırakılamıyorsa da azaltılmalı ya da ara verilmelidir.
Tükürük salgısını artıran sakız (şekersiz) gibi maddelerin çiğnenmesinin olumlu etkileri görülür.
Tüm bu davranış tarzı değişikliklerine rağmen reflü devam ediyorsa ilaç ile tedavi aşamasına gelinmiştir.
Yukarıda anlattığımız reflüyü engelleme yöntemleri aslında reflü tedavisinin ilk aşaması olan yaşam şartı düzenlemelerini oluşturur. İkinci aşama ise ilaç tedavisidir.
Herkesin bildiği gibi antasit ilaçlar midedeki asit üretiminin azalmasını ve reflünün daha az ağrılı olmasını sağlayabilirler. Ancak ne yazık ki antasitler ağrıların kısa süre rahatlamasını sağlarlar. (Ortalama 1 saat) Daha sonra daha fazla doz alımını gerektirirler. Ancak daha fazla doz alınımlarda ishal ya da kabızlık gibi yan etkilere neden olur. Özellikle yatma vaktinde artan asit reflüsünü önlemede yetersiz kalırlar ve daha farklı ilaç gereksinimi doğar.
Bu amaç ile pek çok ilaç kullanılmıştır. Simetidine, Ranitidin, Famodin gibi H 2 reseptör antagonisti denilen ilaçların yanı sıra günümüzde Omeprazol, Lansoprazol, Nexium gibi proton pompa inhibitörü denilen ilaçlar kullanılmaktadır. (ilaç isimleri yazmak?) Özellikle PPI (proton pompa inhibitörleri) kullanıldığında sorunların büyük bir kısmının ortadan kalktığı gözlenir.
Sorunlar bitti mi?
Artık reflü ile ilgili yakınmalar sona erdi. Bilinmesi gereken yakınmaların ortadan kalkmasının yemek borusunda oluşan hasarın ortadan kalktığı anlamına gelmediğidir. İlaç kullanımına son verildiğinde ya da ara verildiğinde yakınmalar tekrar başlayabilir. Unutulmaması gereken şey, reflünün uzun dönemli bir hastalık olduğudur.
Hangi Durumlarda Aralıklı İlaç Tedavisi Uygulanır?
Hangi Durumlarda Kalıcı İlaç Tedavisi Uygulanır?
Reflü tedavisinin üçüncü aşaması reflü cerrahisidir. Günümüzde laparoskopik ameliyatların hastaya sağladığı daha az ağrı ve daha kısa sürede iyileşme avantajlarından reflü hastalığının tedavisinde de yararlanıyoruz. Bozulmuş olan alt özofagus sfinkterinin, bir diğer anlamda mide ile yemek borusu arasındaki kapının yeniden oluşturulması ve mide içeriğinin yemek borusuna kaçışının önlenmesi amacını güden laparoskopik fundoplikasyon ameliyatları tüm dünyada yaygın olarak kullanılır.
Ameliyat, son teknik gelişimlerden yararlanılarak uygulanan laparoskopik bir işlemdir. Yaklaşık 1-1,5 saat süren, hastanın ertesi gün ağızdan beslenmeye başlayıp aynı gün ya da ertesi gün evine gönderilebildiği ve 7 gün içinde de işbaşı yapabildiği bir tekniktir. Laparoskopik ameliyatların daha az ağrı, daha kısa yatış süresi ve ameliyat sonrası riskinin olmaması gibi tüm avantajlarından yararlanılır.
Böylece yıllarca ve her gün ilaç alımının ortadan kalkışı, yemek borusundaki iltihabi olayların gerilemesi ve bunlara bağlı kanser risklerinin ortadan kalkması ile hastanın daha kaliteli bir yaşama kavuşması sağlanır.
Deneyimli cerrahların uyguladığı bu laparoskopik fundoplikasyon işlemlerinin yan etkisi minimal düzeyde olup, başarı yüzdesi yüzde 95-100 arasındadır.
Gastroenterelog ve cerrahların birlikte değerlendirilmesi sonucunda uygun hasta seçimi ile önerilen bir ameliyat şeklidir.
Reflü uzun süre tedavi edilmezse özofagusta hasara neden olur. Böylece yutmada güçlük, yutma sırasında ağrı, hassas boğaz, kısık ses ve kronik öksürüğe bağlı kanamalar, skar oluşumu ve özofagusta darlık gelişir. Daha ileri safhalarda yemek borusu hücrelerinde değişikliğe (Barrett’s özofagus) neden olarak kanser riskinde artış ve kanser gelişimi gözlenebilir. Ne yazık ki hasarın boyutunu hastanın yakınmaları ortaya koyamaz. Bu nedenle doktor kontrolünde tetkikler yapılması gerekir.
Günümüzde reflü hastalığının tedavisinde endoskopik tedaviler de yerini alır. Endoskopik tam kat plikasyon (plikator), sütür (endocinch), enteryx, endonetics, plexiglas microspheres gibi daha nadir uygulanan yöntemlerin yanı sıra stretta gibi öne çıkan uygulamalar da vardır. Stretta yönteminde özofagus alt bölümüne 12-16 adet noktaya mukoza soğutulurken 2 dakika süreyle 85°C ısı oluşturan radyofrekans enerjisi uygulanır. Ancak etkinlikleri %60-70 oranlarında olan bu yöntemler mide fıtığının (hiatal herni) olmadığı ya da 2-3 cm’den küçük olduğu; yutma güçlüğü, darlık ve Barrett özofagus olmadığı durumlarda uygulanabilir.
Gastroözofageal Reflü Anatomi
Resim 1 ve 2: Reflü anatomisi
Özofagus, serozası olmayan içte sirküler dışta longitudinal kas tabakasından oluşur. Özofagusun üst 1/5’i çizgili kaslardan oluşurken kaudal kısımlarda düz kas yoğunluğu artar ve özofagus alt kısmı tamamen düz kaslardan oluşur. Özofagus alt bölümünde anatomik sfinkterin olmadığı kabul edilir ancak bu bölgedeki iç kas yapısının sirkülerden ziyade spiral tarzda olduğu dikkat çekicidir.
Gastroözofageal yapıya pek çok faktörün etkili olmasına karşın sfinkter mekanizmasında anahtar komponentin özofagus alt kısmında lokalize alt özofagus sfinkterinin (LES) rolü kabul edilmiştir. Özofageal manometrik çalışmalar bu fizyolojik mekanizmanın distal özofagusun 3-5 cm ‘inde mevcut olan 12-20 mmHg basıncında yüksek basınç bölgesinden oluştuğunu göstermiştir. Bu bölgenin basınç ve uzunluğu ana yapının en önemli iki komponentidir.
--------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
Gastroözofageal Reflünün Tarihçesi
Friedenwald ve Feldman 1925 yılında GERD’in tipik semptomlarını, özellikle mide yanmasını tanımladılar. Bir yıl sonra, 1926’da, Robbins ve Jankelson, radyografik tekniklerle gastroözofageal reflüyü kanıtladılar ve reflü meydana gelen hastaların %90’ında epigastrik ve/veya substernal rahatsızlık olduğunu gözlemlediler. Amerikan Tıp Derneğinin 1934 Haziranı’nda Cleveland’daki 85. yıllık oturumunda Asher Winkelstein (1893-1972) “Peptik özofajit: Yeni bir klinik varlık” isimli bir doküman sundu.
Distal özofagus ve üst gastrointestinal sisteminhatlıklarında daha kolay tanı koyabilme, büyük ölçüde Basil Hirschowitz tarafından geliştirilen fiberoptik endoskop sayesinde olmuştur.
Bu konuda önemli katkıları olan Rudolph Nissen (1896-1981) Prusya’da, Niesse’de doğdu, Birinci Dünya Savaşına katıldı, yaralandı ve birtakım Alman üniversitesinde tıp alanında eğitim aldı. Münih ve Berlin’de Ferdinand Sauerbruch tarafından cerrahi alanında yetiştirildi. Sonuç olarak Nissen, ilk pnömonektomi ameliyatını gerçekleştiren uzman bir toraks cerrahıydı. 1933 yılında Charite’de Nasyonel Sosyalist Parti’nin baskısıyla görevinden istifa etti. O sırada Atatürk Türkiye’de kültürel bir devrimi yönetiyordu ve Sauerbruch onun İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Kampüsünde Cerrahi Profesörü ve Başkanı olarak atanmasını ayarladı. 1936’da, kendisine başvuran perikardiyuma penetre olmuş özofageal ülseri olan 28 yaşında bir erkek hastada farklı bir işlem uyguladı. Nissen bu bölgeyi kesip çıkardı ve bir Witzel tünel tekniği kullanarak özofagusu yeniden mideyle birleştirdi. Anastomozdan kaynaklanabilecek bir sızıntıyı önlemek amacıyla midenin anterior duvarını fundoplikasyondaki gibi gastroözofageal anastomozun üzerine katladı. Bu hastanın postoperatuvar takip süresinde özofajit ortaya çıkmadığını gözlemledi.
İkinci Dünya Savaşı sırasında Nissen, bir araştırmacı olarak Churchill döneminde Boston’daydı ve cerrahi şefi olarak Brooklyn Yahudi Hastanesi’nde bulunuyordu. Savaştan sonra kendisine İsviçre - Basel’de Cerrahi Profesörlüğü ve bölüm başkanlığı pozisyonu teklif edildi. 1955 Aralık ayında, 49 yaşında, hiatal herni olmaksızın 3 yıllık reflü özofajiti olan bir kadın hastayla karşılaştı. Daha önceki deneyimlerine dayanarak transabdominal yaklaşım kullanarak distal özofagusu askıya alıp, distal 6 cm.’sini gastrik fundusdan oluşturduğu yakalık ile çevreledi (buna gastroplikasyon adını verdi).
Operasyon etkili olsa da, postoperatif disfaji, sargının bozulması, geğirememe (“gaz şişkinlik sendromu”) ve gastrik motilite problemleri gibi bir dizi komplikasyon vardı. Sonuç olarak, bir dizi modifikasyon uygulandı. Rosetti-Nissen modifikasyonunda total yakalık işlemi için anterior duvar kullandı. 1977’de, Donahue ve Bombeck “kısa gevşek yakalık-floppy” yöntemini tanımladılar. Bu modifikasyon, fundusun ve gastroözofageal bağlantının tamamen serbestleştirilmesini, daha kısa yakalığı ve vagus sinirlerinin korunmasını önermekteydi. Bu girişim disfaji ve gaz-şişkinlik sendromu ortaya çıkış oranlarını azalttı. Toupet, 270 derecelik posterior parsiyel bir sargı oluşturarak farklı bir modifikasyon tanımladı. Aynı zamanda Dor tarafından geliştirilen anterior 180 derece fundoplikasyonu vardır. Watson tarafından tanımlanan fundoplikasyon alt özofagusun ve gastroözofageal bağlantının tamamen mobilizasyonunu, krural tedaviyi, özofagusun kruraya fiksasyonunu ve anterior 180 derece Dor-türü fundoplikasyonu kapsar.
Teknik ve bu operasyonların uygulanışı zamanla gelişmiştir. Belsey’in prosedürü oldukça etkili olmasına rağmen ağrılı bir torakotomiye ihtiyaç olduğundan günümüzde nadiren kullanılmaktadır.
1970’ler ve 1980’ler boyunca gastroenteroloji ve cerrahi camiasında GERD’e giderek artan bir ilgi vardır. Birçok yayın patofizyoloji ve hem tıbbi hem de cerrahi olarak tedavi hakkındaki düşünceleri geliştirmiştir. Daha sıklıkla Nissen fundoplikasyonu ve bazı tartışmalı operatif teknikler 1980’lerin sonunda başarılı bir antireflü cerrahisinin temel parçaları olarak geliştirilmiştir.
Yeni filizlenen laparoskopik cerrahi alanı antireflü cerrahisinde de yeni ufuklar açmıştır. Günümüzde yalnızca asit reflüsünü değil; aynı zamana safra reflüsü, spesifik olmayan sıvı reflüsü ve gaz reflüsünü teşhis etme ve belirleme olanaklarımız olması özofageal fonksiyon ve disfonksiyonları anlamaya yönelik yeni kapılar açmış olup önümüzdeki yıllarda tıbbi ve cerrahi tedavi açısından hâlihazırda kullanılan metotları daha da geliştirecektir.
Nerd (Non-eroziv Reflü Hastalığı
Çocuklarda Gerd
Semptomların görülme sıklığı yüzde 1-10
Nörolojik ve kronik respiratuar hastalıklı çocukların gastrointestinal hastalıklarında en önemli nedendir.
Özofageal semptomlar: Regürjitasyon, irritabilite, beslenme güçlüğü, kusma, göğüs ağrısı, heartburn, karın ağrısı
Ekstra-özofageal semptomlar: Apne, stridor,kronik öksürük, ses kısıklığı, astma, dental erozyonlar, Sandifer’s sendromu
GERD komplikasyonları: Striktür, Barrett’s özofagus, adenokarsinoma
Tanı
Yaşlılarda Gerd
Alarme semptomlar gastointestinal kanama, anlamsız kilo kaybı, demir eksikliği anemisi, disfaji, inatçı kusmalar, epigastrik kitle,
Baryum grafileri anatomiyi ve özofageal fonksiyonu göstermesi açısından yaşlılarda daha etkindir
Endoskopi heartburn semptomunun süresi ve ciddiyetine göre ilk başvurulacak tanı yöntemi olabilir
Gerd Patolojik Bulguları
Hafif bulgular: Makroskopik bulgu yok ama histoloji + hiperemi
Ağır bulgular: Erozyon, ülser, duvarda kalınlaşma, striktür, barrett özofagusu.
Gastroözofageal Reflü Epidemiyeloji
Gastroözofageal reflü hastalığı (GERD), mukozal lezyonlar olmadan semptomatik hastalıktan eroziv özofajitin komplikasyonlarına (özofageal striktür,ülserasyon yada Barrett’s özofagus) kadar bir spektrum hastalıktır.
1- Heartburn ve regürjitasyon gibi tipik semptomları olan ancak non-eroziv reflü hastalığı (NERD) olarak adlandırılan reflü özofajiti olmayan grup
2- Komplikasyon olsun ya da olmasın reflü özofajitli grup
3- Atipik semptomları olan grup
Tüm Hakları Saklıdır. Bu sitede yer alan bilgilerin hiç biri tedavi amaçlı olarak hazırlanmamıştır. Sitede anlatılan hiç bir tedavi şeklini kesinlikle doktor kontrolünde deneyiniz. Aksi takdirde doğacak herhangi bir problemden hiç bir şekilde site yönetimi ve turgutipek.com sorumlu değildir. Bunun haricinde ise izin almaksızın sitede yer alan hiç bir materyal paylaşılamaz! Paylaşanlar ve dağıtanlar hakkında yasal işlem yapılacaktır!..
