Midenin sindirimin başlangıcında iki önemli görevi vardır. Birincisi asid ve pepsin etkisi ile katı gıdaları yumuşatmak ve mekanik olarak öğütüp, parçalayıp daha seyreltik bir madde (kimus) oluşturmaktır. İkincisi ise depo görevi görüp gıdaları küçük miktarlar halinde duodenuma aktarmaktır. Bu olaylar genellikle 4 saatte tamamlanır.
Mide salgısının esas komponenti hidroklorik asid ve eşlik eden su dur. Asid mide fundus ve korpusundaki paryetal hücrelerden salgılanır.
Mide salgısının ayarlanması oldukça karışık bir işlemdir. Üç esas uyaran vardır, bunlar; gastrin, asetilkolin ve histamindir. Gastrin antrumdan salgılanır ve sistemik dolaşımla parietal hücrelere ulaşır. Asetilkolin kolinerjik sinir uçlarından salgılanır. Histamin ise fundus ve korpusun lamina propria mast hücrelerinden salgılanır ve parakrin etkilidir.
Yemeğe karşı cevap sefalik, gastrik ve intestinal fazlarda incelenir.
Sefalik faz yemeğin görünümü, kokusu veya tadıyla başlar, vagus etkisiyle asetilkolinin uyarımıyla parietal hücre uyarılır, antrumdaki G hücrelerinden gastrin salgısı artar, somatostatin salgısı inhibe olur. Sefalik faz saatte 10mEq ‘lık asid salgı yapar.
Gıdaların mideyi direk uyarımıyla gastrik faz başlar. Antrumun gerilmesi amino asidler ve küçük peptidler, yiyeceklerin ortamı alkalileştirmesi gastrin salgısını arttırır. Gastrik faz 15-25mEq/h asit salgısına sebep olur. Ancak asidifikasyon ve midenin gerilmesiyle salgılanan somatostatin gastrin salgısını inhibe edecektir. Ph 2.0 olduğunda gastrin salgısı tamamen durur.
Kimusun duodenuma geçişi ile birlikte intestinal faz başlar. İntestinal fazın etkisi daha çok inhibisyon yönündedir. Sekretin, peptid YY, GIP (gastric inhibitory peptid) ve nörotensin inhibitör hormonlardır.
Parietal hücreler intrinsik faktörde salgılarlar. İntrinsik faktör; terminal ileumdan B12 vitamini emilimi için gereklidir. Eksikliğinde megaloblastik anemi gelişecektir.
Pepsinojen esas hücreler tarafından salgılanır, uyarını asetilkolindir. pH 2.5’da maksimum etki gösterir. Peptid zincirlerini hidrolize ederek kollagen ve diğer proteinlerin sindirimini başlatırlar.
Mukoza epitel hücrelerinden mukus ve bikarbonat’da salgılanır. Lümeni kaplayarak aside karşı koruyucu bir tabaka oluşturur.
Mide ve duodenumun asid peptik hastalıkları başlıca erozif gastrit ve peptik ülserdir. Her iki lezyonada asid-pepsin ile mide mukozası defans mekanizması arasındaki ilişkinin bozulması sebep olur.
Gastrit: Mide mukozasının iltihabı olup akut ve kronik şekilde oluşur. Kronik gastrit başka patolojilere yol açması açısından önemlidir. Akut gastrit ise sıklıkla; büyük fiziksel travma ve yanık sonrası, şok, sepsis, kafa travması veya aspirin, alkol gibi kimyasal ajanların alınması sonucu görülür. Bu lezyon genel olarak “stres ülserleri” diye de adlandırılır.
Genellikle nüfusun %2 kadarı aktif ülser hastası ise de kadarını hayatının bir döneminde etkileyen bir rahatsızlıktır. H2reseptör blokeri ilaçların kullanıma girmesinden önceki yıllarda cerrahi kliniklerindeki gerek elektif gerekse acil ameliyatların büyük bir çoğunluğunu peptik ülser ve komplikasyonları teşkil ederdi. Bugün eskisi kadar sık olmasa da özellikle yaşlı hastalarda rastlanılmaktadır. Komplikasyonları; kanama, delinme ve stenoz hala acil operasyonlar arasında önemli bir yer tutmaktadır.
Erkekleri üç kez daha fazla etkiler. Duodenal ülser gençlerde gastrik ülserden 10 kez daha fazla ise de yaşla beraber oran eşitlenir.
Duodenal ülser genellikle duodenumun bulbus denilen ilk 1-2 cm’lik bölümünde oluşur. Bu bölüm barsağın mide salgısına ilk maruz kalan kısımdır. Genellikle asid hipersekresyonu ile birliktedir. Bulbusdan sonraki duodenum bölümlerinde oluşan duodenal ülserler atipik sayılır ve Zollinger – Ellison sendromu gibi başka sebeplerden şüphelenilmelidir.
Lokalizasyonuna göre gastrik ülserler 4 tiptir. Tip I gastrik ülser, en sık rastlanan olup küçük kurvaturada antrum proksimalinde yerleşir. Patogenezinde mukozal defans mekanizmasının bozulması sorumludur. Genellikle hipoasidite ile birliktedir.
Tip II gastrik ülser genellikle pilor stenozu ile birlikte görülür, korpusda yer alır. Tip III gastrik ülserler ise prepilorik veya pilor kanalı ülserleri olup hiperasidite ile birliktedir. Tip IV gastrik ülserler küçük kurvaturada yüksek yerleşimli ülserler olup, hipoasidite ile birliktedir.
Peptik ülserin sebebi; mukozanın defans mekanizması ile asid-pepsinin tahrip edici gücü arasındaki dengenin bozulmasıdır.
Etyolojide açık seçik yer alan üç önemli etken; H.Pylori infeksiyonu, NSAID kullanımı ve gastrinoma’nın sebep olduğu masif hiperasiditedir. (ZE sendromu)
Duodenal ülserde ağrı, açlık ağrısıdır. Yemeklerden üç dört saat sonra ortaya çıkar, yiyecek veya alkali alımı ile geçer. Buna karşın, mide ülseri ağrısı oyucu, yanıcı tarzda olup yiyecek alımını hemen takiben ortaya çıkar. Ağrı ile ülser teşhisi arasında bağ kurmak pek anlamlı değildir.
Teşhisde en önemli metodlar; radyoloji ve endoskopidir.
Peptik ülserin üç esas komplikasyonu vardır; kanama, perforasyon ve stenoz. Her üç komplikasyon da ülserin sebep olduğu enflamasyonun daha derine yayılması sonucu oluşur.
Kanama, ülser kraterinin tabanındaki bir damarın aşınıma uğraması sonucu oluşur.
Perforasyon, peptik ülserli hastaların %5-10’unda görülen bir komplikasyondur. Duodenum ön duvar ülserleri perfore olur. Arka duvar ülserleri ise kanar veya pankreasa penetre olurlar.
Stenoz ise duodenumdaki ülserdeki nebde arttığında ve ödem geliştiğinde oluşur.
Gastrinomalı hastalarda ülser semptomları daha ağır seyreder, bir türlü geçmez ve tedaviye de yanıtsızdır. Diyare oldukça sık rastlanan bir semptom olup, büyük miktarlarda hidroklorik asidin ince barsağa girmesi sonucu oluşur.
Geçmişte uygulanmış bir çok tedavi bugün için yararsız olduğundan terkedilmiştir. Sık sık yeme tarzındaki diyetin pek yararı yoktur. Süt kullanımı tamamen terkedilmiştir. Sigara ülser iyileşmesini geciktirici etkisi olduğundan terk edilmelidir. Aspirin ve NSAID kullanılmamalıdır. Kahve ve alkol kullanımı azaltılmalıdır.
Farmakolojik tedavide: mide asidinin nötrolizasyonu, salgının azaltılması ve mide mukozasının korunması başlıca yöntemlerdir. Tablo-2
Tablo-2 Gastrit ve Peptik Ülser Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Sınıf Örnek Etki Şekli
Antasidler Alüminyum hidroksit Asid tamponadı
H2 Reseptör Antagonistleri Ranitidine Salgı inhibisyonu
Proton Pompa İnhibitörleri Omeprazole Salgı inhibisyonu
Prostoglandinler Misoprostol Hücre koruması
Sulfatlanmış disakkoridler Sucralfate Koruyucu tabaka
Kollaidal Bismute Bismuthate Koruyucu tabaka+H pylori
Antibiyotikler Metronidazole, Tetra H pylori eradikasyonu
Tablo-3- Peptik Ülser Tedavisinde Uygulanan Ameliyatlar
Vagotomi ve Piloroplasti
Heineke-Mıkulicz piloroplasti
Finney piloroplasti
Jaboulay gastrojejunostomi
Gastrojejunostomi
Vagotomi ve Antrektomi
Billroth I
Billroth II
Roux-en-Y
Paryetal cell vagotomi
Subtotal gastrektomi
Total gastrektomi
Bugün için peptik ülser tedavisinde cerrahinin yeri artık acil ve yarı acil durumlarda ülser komplikasyonlarıyla karşılaşıldığında olmaktadır.
Elektif ameliyatlar artık iyileşmeyen mide ülserleri ve ilaç tedavisini yapamayan hastalarla sınırlı olmaktadır.
Duodenal Ülser Tedavisi
Tıbbi tedavi için başvuran hastaların %95’i tıbbi tedaviyle kontrol altına alınır. Antasidler etkilidir.
H.Pylori’nin bismuth tabanlı veya antibiyotik ve proton pompa inhibitörlü bir rejimle eradikasyonu nüksü %95 önleyecektir.
Tablo: 4 Duodenal Ülserde Cerrahi Endikasyonları
– Intraktibilite (Tedaviye direnç)
– Kanama komplikasyonları
– Perforasyon
– Stenoz (obstrüksiyon)
Bugün için en etkili rejim cimetidine veya omeprazole tedavisi ile başlanmasıdır. H.pylori de söz konusu ise üçlü bir eradikasyon yapılmalıdır.
Eskiden teşhisdeki gecikmelerden dolayı çoğunlukla teşhis konulduğunda hastalık metastatik aşamada olduğundan total gastrektomi yapılırdı. Bugün tümörü rezeke etmeye yönelik girişimler ve omeprazole tedavisi cerrahi tedaviyi oluşturmaktadır. İntraoperatif endoskopi ve ultrasonografi kullanılarak duodenal lezyonlar, pankreas başı ve hepatoduodenal ligaman daha iyi araştırılabilmektedir.
Stres ülserleri de denilen bu lezyonlar, artık tanındığı için genellikle yoğun-bakım ünitelerinde ve bu ülserleri oluşturabilecek durumlarda profilaktik önlemler alındığından gittikçe daha az görülmektedirler.
Stres erozyonları genellikle çok sayıda, küçük, noktavari ve mide proksimalinde yer alan lezyonlardır. Genellikle üç klinik durumda oluşurlar.
Tüm Hakları Saklıdır. Bu sitede yer alan bilgilerin hiç biri tedavi amaçlı olarak hazırlanmamıştır. Sitede anlatılan hiç bir tedavi şeklini kesinlikle doktor kontrolünde deneyiniz. Aksi takdirde doğacak herhangi bir problemden hiç bir şekilde site yönetimi ve turgutipek.com sorumlu değildir. Bunun haricinde ise izin almaksızın sitede yer alan hiç bir materyal paylaşılamaz! Paylaşanlar ve dağıtanlar hakkında yasal işlem yapılacaktır!..
